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宿州市2018年度城镇居民大病保险实施办法

【字体: 】 【编辑日期:2018/5/9 9:11:12】 【来源:民生工程】 【来源:泗县人民政府】【阅读:

根据省政府《关于2018年实施33项民生工程的通知》(皖政〔201826号)要求,结合我市城镇居民大病保险民生工程工作实际,制定如下实施办法。

一、指导思想和主要目标

(一)指导思想。全面贯彻党的十九大精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,落实省委、省政府和人社部决策部署,坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策联动、收支平衡、持续发展,发挥市场机制作用,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(二)主要目标。完善城镇居民大病保险(以下简称“大病保险”)制度,与基本医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接,发挥协同保障作用,形成保障合力,有效防止因病致贫、因病返贫问题发生。全面落实大病保险精准支付政策,充分发挥大病保险精准扶贫作用。加强大病保险经办能力建设,实现跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。2018年大病保险报销比例不低于50%

二、覆盖范围

大病保险覆盖城镇居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿”落地”参保手续,自出生之日起享受大病保险待遇。

三、资金筹集

(一)筹资标准。随着城镇居民大病保险保障水平提高,适当提高大病保险筹资标准,2018年大病保险筹资标准在2017年基础上提高20元,达到人均50元左右。

(二)资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹。以市为单位,大病保险实行统一覆盖范围、统一筹资标准、统一待遇水平,逐步实现统一承办、统一资金管理和资金统收统支。

四、保障内容

(一)保障范围。大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接,对居民一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性(特殊)病费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,由大病保险给予再补偿。

起付标准:大病保险的起付标准为2万元。一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员,其起付标准只计算一次。

合规医疗费用及支付比例:大病保险按照《关于巩固完善宿州市城镇职工及居民大病保险制度的意见》(宿人社秘〔2016106号)的规定执行。

经本地民政部门认定并持有《低保证》的低保对象以及持有《特困供养证》的特困人员等困难人员,大病保险起付标准为1.4万元。

农村建档立卡贫困人口大病保险起付标准、支付比例、支付范围等政策按照国家和省健康脱贫有关文件执行。

农村建档立卡贫困人口大病保险起付标准、支付比例、支付范围等政策按照国家和省健康脱贫有关文件执行。

合规医疗费用:居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的住院和门诊慢性(特殊)病医疗费用,具体包括:城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用;“三个目录”外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用,其中,凡在国内实行购赠的药品,以其购药费用为合规费用的上限。

(二)以下9项不纳入大病保险合规医疗费用:

1)城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;

2)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;

3)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)

4)在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;

5)各类器官、组织移植的器官源或组织源;

6)《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;

7)各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用(统筹地区规定的院外购买药品除外);

8)经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;

9)统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

(三)支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分,大病保险分类别按比例计算、累加支付。

1)超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用,由大病保险资金按50%-80%的比例支付(具体分段支付比例见下表)。

2)超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用,由大病保险资金按50%的比例支付。

3)农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难人员大病保险支付比例在以上规定基础上提高10%

4)一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员,其大病保险起付标准只计算一次。

五、承办方式

(一)明确承办机构。原则上,大病保险委托商业保险机构承办,按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》,通过招投标方式确定商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。

(二)实行合同管理。市人力资源社会保障部门与中标商业保险机构签订大病保险委托经办合同,实行合同管理,明确双方的责任、权利和义务。合同中明确筹资标准、保障范围、报销标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。

(三)完善资金结余返还和风险分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理确定商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的,由居民医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例由各地在合同中载明;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。

(四)各县区人力资源社会保障部门及经办机构要建立以保障水平和参保人满意度为核心的日常和年度考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

六、管理服务

(一)强化监督管理。各县区人力资源社会保障部门要协助承办大病保险的商业保险公司及其分支机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务;督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用;与保险公司的分支机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理;督促保险公司的分支机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

(二)提升服务水平。商业保险机构要建立和完善大病保险支付结算管理信息系统,实现与基本医保、医疗救助和医疗机构管理信息系统对接,保证大病保险和基本医疗保险的医疗费用在定点医疗机构同步直接结算。按照《关于进一步做好农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算工作的通知》(皖卫财〔201743号)、《关于印发<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》(皖民社救字〔2017112号)要求,对农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难人员实施分级转诊和先诊疗后付费的结算机制。

七、工作要求

(一)加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措,各县区要高度重视,加强领导,明确职责,精心组织,狠抓落实,确保稳健实施。

(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广,各县区人社部门要加强同当地财政、卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合,形成工作合力,共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。各县区人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体,多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策,做好正面引导和宣传,合理引导群众预期,使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。